Malign Kolorektal Poliplerde Cerrahi Yaklaşım

Kolon ve rektumdaki polipler ya da adenomalar genellikle kolonoskop ile, distal rektum yerleşimli benzer lezyonlar ise anal eksizyon yoluyla çıkarılmaktadır. İnvaziv karsinomlu adenomaların tedavisinde bazı teknik ve stratejik güçlüklerle karşılaşılmaktadır. İnvaziv karsinomlu polipler ya da malign polipler, genellikle submukozada sınırlı invazyonla karakterize erken karsinomalardır.² TNM klasifikasyonuna göre bu lezyonlar T₁N_xM_x olarak değerlendirilmektedir. Kolorektal rezeksiyon ya da transanal eksizyonu takiben radyoterapi ya da kemoradyoterapi verilmesi hastanın genel durumuna ve tümörün patolojik evrelendirilmesine bağlıdır.

5 mm’nin altındaki adenomaların malignite riski yok denecek kadar azdır. Nusco ve arkadaşları 0.6-1.5 cm boyutundaki adenomaların malignite riskini %2, 1.6-2.5 cm’deki adenomaların %19, 2.6-3.5 cm’dekilerin %43, 3.5 cm’den büyük adenomaların malignite riskini ise %76 olarak bildirmişlerdir.³ Buradan da anlaşıldığı gibi, polipin çapı ile malignite riski arasında anlamlı bir ilişki vardır. Malign polipler ya da T₁ lezyonlar, kolonoskopik polipektomi serilerinde %2-12, kolorektal rezeksiyon serilerinde %4-9 olarak bildirilmiştir.⁴

Malign poliplerin anatomik sınıflandırılması

1985 yılında Haggit ve arkadaşları, polipleri invazyon derinliğine göre morfolojik olarak sınıflandırmışlardır.⁵ İnvazyon derinliği ile lenf nodu metastazı riskinin arttığı gösterilmiştir.

Saplı ve sesil poliplerin morfolojik klasifikasyonu (şekil !)

-Evre 0, karsinoma in situ ya da intramukozal karsinoma, invazyon yok.

-Evre 1, karsinoma muskularis mukozadan submukozaya geçmiş, fakat polipin baş kısmında sınırlı.

-Evre ll, karsinoma adenomanın boynu içinde.

-Evre lll, karsinoma adenoma sapına geçmiş.

-Evre lV, karsinoma polip sapının altındaki barsak duvarının submukozasına geçmiş, fakat muskularis proprianın üzerinde.

Tüm sesil polipler invaziv karsinom olup evre lV olarak kabul edilmektedir. Haggit klasifikasyonu, sesil  poliplerin lenf nodu metastazı riski açısından detaylı bir sınıflama değildir. Bunun üzerine 1993‘de Kudo ve arkadaşları, sesil lezyonları da submukozal invazyon derecesine göre 3 evrede sınıflandırmışlardır.⁶

Sm₁ : Submukozanın üst 1/3’üne invazyon

Sm₂ : Submukozanın orta 1/3’üne invazyon

Sm₃ : Submukozanın alt 1/3’üne invazyon

Malign poliplerin lenf nodu metastazı riski, saplı poliplerde Haggit evre l, ll, lll’de  %1’in altındayken, sesil poliplerde ve evre lV saplı poliplerde bu oran %12-25 arasında değişmektedir.^5,7-10

Geniş bir seride belirgin risk faktörü olarak; sesil poliplerde Sm₃   düzeyinde invazyon derinliği, lenfovasküler invazyon ve rektumun alt 1/3 yerleşimi bildirilmiştir.⁹ Risk faktörlerinden submukozadaki invazyon derinliği yeni parametrelerden biridir. Az diferansiye T₁ karsinomalarda lenf nodu metastazı riski, orta ve iyi diferansiye karsinomalardan daha yüksektir. Yerleşim açısından rektum yerleşimli poliplerin lenf nodu metastazı oranının, diğer kolonik segmentlerde bulunanlardan daha yüksek olduğu çeşitli yayınlarda belirtilse de, Nascimbeni ve arkadaşlarının yaptığı 353 vakalık seride, lokalizasyon ile lenf nodu metastazı riski  arasında istatistiksel farklılık saptanmamıştır.^5,9,11,12 

Poliplere cerrahi yaklaşım

Saplı malign polipler

Haggit Evre l, ll, lll’deki saplı lezyonların lenf nodu metastazı riski % 1’den az olduğundan, güvenli tedavi yöntemi komplet eksizyon ya da endoskopik snaring olarak kabul edilmektedir.^5,7,8 Evre lV saplı lezyonlar ise, sesil polipler gibi tedavi edilmektedir.

Sesil malign polipler

2 cm’in altındaki invaziv karsinomalı sesil poliplerin kolonoskopik yöntemle, bütün olarak çıkarılması yeterli olmaktadır. En az 2 mm‘lik mikroskopik negatif sınır yeterlidir. Sesil lezyonun parçalandığı durumlarda ise, ilave eksizyon ya da rezeksiyon gerekebilir.¹³

Lenfovasküler invazyon, evre Sm₃’deki invazyon derinliği ya da alt 1/3 rektum yerleşim gibi yüksek risk faktörüne sahip sesil poliplerde, onkolojik rezeksiyon yapılmalıdır. Alt 1/3 rektumdaki lezyonlara alternatif yaklaşım olarak, transanal tam tabaka eksizyon ve adjuvan kemoradyoterapi önerilmektedir.^14-16

         Özet olarak, malign kolorektal poliplerde onkolojik rezeksiyonun gerektiği durumlar şunlardır:

1- Lezyon kolonda

    a- Saplı Haggit Evre lV submukozanın 1/3 distaline invazyon varsa ya da saplı polipde lenfovasküler invazyon varsa,

             b- Sesil lezyonların cerrahi sınırı 2mm’nin altında çıkarılmışsa,

             c- Sesil lezyon parçalanarak çıkarılmışsa,

             d- Sesil lezyonlarda lenfovasküler invazyon varsa,

2- Lezyon orta ya da 1/3 üst rektumda iken eş zamanlı kolonda polip varsa,

3- Lezyon 1/3 alt rektumda

a- Saplı Haggit Evre lV submukozanın distal 1/3’ünde invazyon varsa ya da saplı lezyonda lenfvasküler invazyon varsa

b- Tüm sesil lezyonlarda onkolojik rezeksiyona gerek duyulmaktadır.

Kolon Kanserlerinde Güncel Cerrahi Yaklaşımlar

Kolorektal kanserlerdeki altın standard, cerrahi rezeksiyondur. Kür ya da palyasyon için en iyi şansı sağlamak açısından kanserin yayılımının ve metastazların belirlenmesi önemlidir. Cerrahi esnasında metastaz saptanırsa, kanama ve obstrüksiyon gibi komplikasyonları önlemek için primer tümörün rezeksiyon indikasyonu vardır. Preoperatif uygun yardımcı tekniklerle senkron tümörün varlığı ekarte edilmelidir. Uygun olmayan preoperatif değerlendirme, yetersiz cerrahi rezeksiyon ya da yetersiz adjuvant terapi ile sonuçlanabilir.

CT ya da karaciğer fonksiyon testleri ile preoperatif evreleme çok duyarlı yöntemler değildir. Kolonoskopi ya da çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi ile senkron lezyonların ekarte edilmesi gereklidir. Duke’s klasifikasyonu, Aster-Coller modifikasyonu gibi farklı evreleme yöntemlerinin kullanılması, cerrahi tedavinin seçilmesinde karmaşa yaratmakta, sonuçların  karşılaştırılmasında zorluk oluşturmaktadır. Bu nedenle kolonun tümörlerinin sınıflandırılmasında tümör boyutu, lenf nodu tutulumu ve metastaz olup olmadığını bildiren ve Amerikan Kanser Komitesi tarafından önerilen TNM klasifikasyonunun kullanılması uygundur.¹⁷

Kolon kanserlerinin standard tedavisi primer tümörle birlikte, bölgesel lenf nodlarının ilgili lenfovasküler pedikülün cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Küratif rezeksiyon için cerrahi sınırların da negatif olması gereklidir. Prognoz açısından barsak duvarı tutulumu ve komşu organlara yayılım önemlidir.

Evrelere göre kolon kanserlerine cerrahi yaklaşım

Stage 0 (T_isN₀M₀) ve stage l (T₁N₀M₀, T₂N₀M₀) kolon kanserleri

Stage 0 kolon kanserlerinin tamamı yüzeysel olup, lamina propria invazyonu dışında mukozada sınırlıdır. Yüzeysel olmasından dolayı, cerrahi tedavi yöntemi olarak lokal eksizyon ya da basit polipektomi, cerrahi sınır negatif olmak şartıyla yapılabilir. Lokal eksizyonla çıkarılması mümkün olmayan büyük lezyonlarda segmenter kolon rezeksiyonu önerilmektedir.¹⁸

Stage l kolon kanserlerinde, cerrahi tedavi başarısının yüksek olması açısından geniş cerrahi rezeksiyon ve uç uca anastomoz önerilmektedir.

Stage ll (T₃N₀M₀, T₄N₀M₀) kolon kanserleri

Stage ll kolon kanseri tedavisinde de geniş cerrahi rezeksiyon + uç uca anastomoz önerilmektedir. Cerrahi sonrası kontrollere çağrılarak sistemik ya da regional kemoterapi, radyoterapi ya da biyolojik tedavinin gerekliliği açısından hasta değerlendirilmelidir. Klinik araştırmalar dışında çoğu hastada adjuvan tedavi indikasyonu yoktur. Adjuvan tedavi uygulanmayan, komşu organlara tümör fiksasyonu, perforasyon, tam obstrüksiyon, anöploidi, artmış S-fazı ya da 18q’da eksiklik gibi biyolojik özellikleri olan hastalarda olduğu gibi yüksek risk grubundaki stage ll kolon kanserli vakalarda rekürrens riski olabilir.¹⁹ Ancak tek başına cerrahi uygulananlarla, cerrahi + adjuvan 5-FU kemoterapisi alan hastalar arasında overall survival açısından fark bulunmamıştır.²⁰ Bazı çalışmalarda, sadece cerrahi uygulananlarla adjuvan kemoterapi uygulananlar karşılaştırıldığında hastalıksız ve overall survival açısından fark bulunmasına rağmen, stage ll kolon kanserli hastaların tedavisinde adjuvan tedavi standard değildir.^21,22 T3 ve T₄ tümörlü hastalarda, lokal kontrolün sağlanması açısından postoperatif radyoterapi önerilmektedir.²³ Klinik araştırmalarda, yüksek risk grubundaki Stage ll kolon kanserli hastalara, adjuvan kombine kemoterapi ve radyoterapi uygulanması ile sadece kemoterapi uygulanması karşılaştırılmış, ancak başarı skorlarının düşük olması hayal kırıklığı yaratmıştır.¹⁸ 

Stage lll (T_1,2,3,4N₁M₀, T_1,2,3,4N_2,3M₀) kolon kanserleri

Stage lll kolon kanserleri lenf nodu tutulumu ile tanımlanır (Resim I). Pozitif lenf nodu sayısı 1 ile 3 arasında olan hastaların yaşam süresi, 4 veya daha fazla pozitif metastatik lenf nodu olan hastalardan çok daha iyidir. Komşu organlara yapışıklığı ya da fiksasyonu olan hastalara, lokal kontrolün sağlanması için postoperatif radyoterapi önerilmektedir. ²³ Cerrahi rezeksiyon sonrası mikroskopik ya da makroskopik rezidüel hastalığın lokal kontrolünü sağlamak için intraoperatif elektron beam radyoterapi ya da postoperatif kombine kemoradyoterapi uygulanmasına dair çalışmalar vardır.²⁴ 1980’lerin sonunda bildirilen stage lll kolorektal kanserlerde adjuvan pasif immünoterapi kullanımının sonuçları, oldukça ümit verici olarak bulunmuştur.²⁵ Bu çalışmada, hem normal hem de malign epitelial hücrelerden hücre yüzey glikoproteini olarak salınan 17-1A antijenine karşı murine monoklonal antikor 17-1A (MOAB 17-1A)’nın postoperatif kullanımı, tek başına cerrahi uygulama ile karşılaştırılmıştır. MOAB 17-1A uygulanan hastalar, adjuvan kemoterapi uygulanan hastalarla karşılaştırıldığında ise, survivala katkısının fazla olduğu ve mortalitede %32’lik rölatif bir azalma sağladığı saptanmıştır. Ancak bu çalışmalardaki hasta sayılarının az olması, yararları konusunda kesin karar vermemizi engellemektedir. Uzun süreli ve geniş serilerin varlığında adjuvan immünoterapinin yaşam süresine katkıları daha net olarak anlaşılacaktır.

Stage lll kolon kanserlerinde önerilen strateji, geniş cerrahi rezeksiyon + anastomozu takiben adjuvan 5-FU ya da lökovorin ile kemoterapi uygulanmasıdır. Alternatif olarak 5-FU ya da levamizol tedavisi uygulanabilir. Levamizol tedavisi, adjuvan kemoterapinin olmazsa olmaz komponenti değildir.

Stage lV (T_1,2,3,4N_1,2,3M₁) kolon kanserleri

Stage lV kolon kanserleri, uzak metastazların var olduğu hastalık olarak kabul edilir. Karaciğer metastazlarının tedavisinde lokal bölgesel yaklaşım, hepatik rezeksiyonu ve intraarteriel implante edilen port ya da pompalarla kemoterapi uygulanmasını içerir. Karaciğerde sınırlı 3 ya da daha az sayıda metastazın varlığında hepatik rezeksiyon yapılması, 5 yıllık survival oranını %20-30 artırabilmektedir.^26,27  Lokasyonu, yayılımı ya da fazla sayıda olması nedeniyle rezeke edilemeyen karaciğer metastazlarında, cryosurgical ablasyon ile tümörün uzun süreli kontrolü sağlanmaktadır.²⁸ Karaciğer dışı yayılımın olmadığı, preoperatif karsinoembryonik antijen (CEA) seviyesinin düşük olduğu, cerrahi sınırı negatif ve lenf nodu tutulumunun olmadığı primer tümörü olan hastalarda, cryoterapinin sonuçları hepatik rezeksiyonunkine benzer olarak bulunmuştur.²⁹

Karaciğer metastazlarında kullanılan diğer lokal ablasyon teknikleri ise, hepatik arterial embolizasyon ve interstisyel radyoterapiyi içermektedir.²⁸ Karaciğer metastazlarında floxuridine ile hepatik intraarteriel kemoterapi uygulanmasının yanıtlarının yüksek olmasına rağmen, sistemik kemoterapi ile karşılaştırıldığında yaşam süresine etkisi fazla değildir.³⁰ Hepatik arteriel infüzyon ile sistemik kemoterapi karşılaştırılması ile ilgili çok merkezli faz lll çalışmaları çeşitli merkezlerde başlamıştır.³¹ Çeşitli çalışmalar, hepatik infüzyonel tedavinin karaciğer fonksiyonlarının bozulmasına yol açtığını ve ölümcül bilier siroz gibi lokal toksik etkilerinin fazla olduğunu göstermiştir. ¹⁸ İntraperitoneal kemoterapi, hücre siklusunu artıran 5-FU gibi spesifik ajanların kullanılmasıyla dissemine hastalıklarda önemli rol oynayabilir.

Stage lV ve rekürren kolon kanserlerinin palyasyonu için 5-FU standard tedavi olarak kullanılır. Kombine kemoterapi, tek başına 5-FU’dan daha etkili değildir. Bazı çalışmalarda devamlı infüzyon şeklinde uygulanan 5-FU protokollerinin survival üzerine katkısı daha fazladır.³²  5-FU içeren kemoterapi protokollerinin seçiminde tümörün yanıt oranı, ajanın toksik etkileri, maliyeti ve yaşam kalitesine etkileri iyi bilinmelidir. 1219 hastalık bir metaanalizde, 5-FU ve/veya lökovorinin devamlı infüzyon ya da bolus şeklinde uygulanması karşılaştırılmıştır. Nötropeni, devamlı infüzyon uygulamalarında %4, bolus uygulamalarında %31 olarak saptanmıştır. El-ayak sendromu, devamlı infüzyon uygulananlarda %34, bolus uygulananlarda %13 oranında görülmüştür. Dihidropirimidin dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda %3’ün üzerinde ciddi mukozitis, nötropeni, diare ve serebellar disfonksiyon, hatta bu toksik etkilerden dolayı mortalite bildirilmiştir.³³ lrinotecan (CPT-11), topoizomeraz I inhibitörüdür. Metastatik kolon kanseri olan hastaların CPT-11’e %10-20 oranında parsiyel yanıt verdiği bildirilmektedir.³⁴

Tümör lokalizasyonuna göre kolon kanserlerine yaklaşım

Sağ hemikolektomi

Çekum ya da çıkan kolon lokalizasyonunda tümörü olan hastalara sağ hemikolektomi yapılmaktadır. Burada ileokolik arter, sağ kolik arter ve orta kolik arterin sağ dalı bağlanarak, ileumun distal 5-8 cm’i, ileoçekal valv, sağ kolon ve proksimal transvers kolon çıkarılır. Kalan ileum ile transvers kolon arasında uç-uca anastomoz yapılır.³⁵

Genişletilmiş (extended) sağ hemikolektomi

Çıkan kolonun distalinde, hepatik fleksurada ve proksimal  transvers kolonda yerleşen tümörlerde tercih edilen yöntemdir. Burada sağ hemikolektomideki prosedürlere ek olarak orta kolik arterin bağlanması söz konusudur. Terminal ileumun distal 5-8 cm’i, ileoçekal valv, sağ kolon, hepatik fleksura, transvers kolon ve splenik fleksura çıkarılır. İleum ile sol kolon arasında uç-uca anastomoz yapılır.³⁵

Sol hemikolektomi

Splenik fleksura ve sol kolon tümörleri bu şekilde tedavi edilmektedir. Burada sadece sol kolik arter bağlanır ve splenik fleksura, sol kolon çıkartılır (Resim II). Geride kalan sigmoid ile taranvers kolon uç-uca ağızlaştırılır.³⁵

Sigmoid kolektomi

Sigmoid ve rektosigmoid yerleşimli tümoral lezyonlarda tercih edilmektedir. İnferiör mezenterik arter sol kolik arteri vermesinden sonra bağlanarak, sigmoidal ve superiör rektal arter bağlanmış olur (Resim III). Sigmoid kolon çıkarılır, sol kolon ile rektum uç-uca anastomoz edilir.³⁵

Subtotal kolektomi

Kolonda senkron tümörün varlığında, ilk rezeksiyon sonrası metakron tümörün bulunduğu durumlarda, distalde obstriksüyon nedeniyle proksimal kolonda perforasyon meydana gelmişse subtotal kolektomi uygulanır. Burada sigmoid dahil tüm kolon çıkarılır, ileorektal anastomoz gerçekleştirilir.³⁵

Rektal Kanserlerde Radikal Cerrahi Yaklaşım

Rektal kanserli hastaların tedavisindeki amaç, lokal nüksden kaçınmak ve barsak, mesane, seksüel fonksiyonları içeren yaşam kalitesini korumaktır.

Uzak yayılım nedir?

Uzak metastaz, subklinik metastaz olup klinik tanı ve küratif cerrahi girişimlerinden önce ortaya çıkabilir. Tümör evresinin klinik ’’M’’ durumunu belirlemek için preoperatif akciğer grafisi, karaciğer ve periaortik lenf nodlarının CT ya da US ile değerlendirilmesi, operatif inspeksiyon, palpasyon uygun stratejilerdir. Rutin periaortik lenf nodu biopsisi önerilmemektedir. İntraoperatif karaciğer ultrasonu gerçekten cost-effective olabilir, ancak deneyimli merkezler dışında uygulanması çok pratik değildir. Uzak yayılım analizlerinde, uzak rekürrens sıklıkla karaciğerde tespit edilmiştir. Otopsi bilgileri göstermiştir ki, kolorektal kanserden ölen hastaların 1/3’ünde sadece karaciğer metastazı vardır. Multiple adjuvan tedavi programı, hepatik mikrometastazların eradikasyonu içindir. Sistemik ve rejyonel kemoterapi bu stratejinin içinde yer almaktadır. Karaciğerdeki metastazlar için radyoterapi tedavisi uygun değildir, çünkü tedavi edici radyasyon dozu normal karaciğer dokusu üzerinde toksik etkilidir.

Rektal kanserli hastalarda nüksler (rekürrens) lokal, bölgesel ve sistemik rekürrensler olarak ortaya çıkmaktadır. Pelvik rekürrens, bölgesel nüksü gösterir. Bu da primer tümörden ya da rezeke edilemeyen bölgesel lenf nodlarından kaynaklanabilir. Gerçekte lokal ve bölgesel nüksün birbirinden ayırt edilmesi sıklıkla imkansızdır. Çoğu vakalarda sutur hattındaki nüks, pelvik rekürrensin komponenti olarak sunulmaktadır. Pelvik rekürrenslerin tamamı loko-rejyonel nüks olarak değerlendirilmektedir. Pelvik rekürrensin biyolojik temelleri şu katagorilere ayrılabilir;³⁶  

§         Pelvis ya da perineye tümör hücre implantasyonu

§         Anastomoza tümör hücre implantasyonu

§         Over metastazı

§         Distal ya da lateral pozitif cerrahi sınır

§         Mezorektal lenf nodu metastazı

§         Mezorektumdan laterale lenf nodu metastazı             

Biyolojik özellikler, cerrahi teknik ve adjuvan tedavi ile rektal kanserlerdeki rekürrens arasındaki ilişki Tablo l’de gösterilmiştir.

Tablo l: Biyolojik, cerrahi teknik ve adjuvan tedavi ile rektal kanserlerin rekürrensi arasındaki ilişki.³⁶

Buradan da anlaşıldığı gibi, sistemik yayılım rektal tümörlerin biyolojisi ile yakından ilişkiliyken, bölgesel lenf nodu tutulumu, lokal sutur hattı ve lokal pelvik rekürrensler ise cerrahi teknik ile ilişkilidir. Sistemik, lokal pelvik, bölgesel olarak direkt yayılım adjuvan tedaviyle yakından ilişkilidir. Rektal kanserlerde tümör hücrelerinin pelvise dökülmesi ya da sutur/stapler hattına ekilmesi tümör rekürrenslerinin bir açıklaması olabilir. Uygun cerrahi  teknik, barsak klemplerinin kullanılması ve distal barsağın irrigasyonu ile anastomoz hattına ya da pelvis içine dökülen tümör hücrelerinin sayısı azaltılabilmektedir. Tuzlu solüsyonlar, sitotoksik ya da hipotonik (su) solüsyonlardan daha dilüsyonel etkiye sahip olduğundan irrigasyonlarda bunların kulanılması tercih edilmektedir.

Rektal kanserlerdeki over metastastazlarına yaklaşım

Çalışmalarda kolorektal kanserli kadınların %2-8’inde over metastazına rastlanırken, küratif cerrahi rezeksiyon yapılan kadınların %1-7’sinde sonradan gelişen over metastazları görülmüştür. Rektal kanserli kadın hastalara profilaktik ooferektomi yapılmasının yaşam süresine olumlu katkı sağlayıp sağlayamayacağı tartışmalı bir konudur. Yaşam süresini arttırdığına dair çalışmalar bildirilmiştir. Ancak over metastazları, hemen hemen daima geniş yayılım gösteren rektum tümörlerinin belli bir bölümünde görülmektedir. Mayo Klinik’de gerçekleştirilen randomize klinik çalışmalarda, proflaktik ooferektominin survival üzerine olumlu etkisi bulunamamıştır.³⁷ Kolektomi esnasında, makroskopik olarak büyük ama normal görünümlü overler çıkarılıp, patolojik olarak değerlendirilmiştir. Bu incelemede çıkarılan overlerin sadece %1-2’sinde mikrometastazlar saptanmıştır.³⁸ Makroskopik olarak overler anormal görünümlüyse ooferektomi yapılmalıdır. Rektum kanserlerinde, over metastazı saptanırsa ooferektomi yeterli olup histerektomiye gerek yoktur. Ancak primer over tümörü saptanırsa ooferektomiye ilaveten total histerektomi yapılmalıdır.

Rektum kanserlerinde cerrahi sınır

Distal rektal kanserli hastalar için sfinkter koruyucu ameliyatlar, negatif distal sınırda odaklanmıştır. Cerrahinin temel kitaplarında genellikle 5 cm’lik distal cerrahi sınır, negatif olarak kabul edilmektedir. Distal yayılım, direkt submukozal yolla ya da intramural lenfatiklerle meydana gelebilir. Yayılım devamlı ya da satellit şeklinde olabilir. Barsak duvarının distalindeki makroskopik tümörlerin histolojik incelemesinde 8 mm’den fazla yayılımın nadir olduğu ileri sürülmüştür. Hastaların sadece %2.5’unda tümör yayılımının 2 cm’den fazla olduğu gösterilmiştir.³⁹ Distal yayılımı 2 cm’in üzerinde olan hastalar genellikle kötü diferansiye ve lenf nodu pozitif rektal kanserli hastalardır.⁴⁰ Bunlar genellikle uzak metastazlar nedeniyle kaybedilmektedir. Sonuç olarak, temel kitaplarda belirtildiğinin aksine 1.5-2 cm lik distal cerrahi sınır, tümör negatif olması açısından yeterlidir.

Lokal rekürrens için major tümörle ilişkili risk faktörleri ise, tutulan lenf nodu sayısı lateral/tanjansiyel yayılım ya da transmural penetrasyon ve tümör evresidir. Yetersiz cerrahi rezeksiyon pelvik rekürrensin en önemli nedenlerinden biri olarak gösterilmiştir. Çıkarılan kısmın, lateral ya da dairesel sınırının pozitif olması lokal rekürrensin gelişmesi ile yakından ilişkilidir. Konvansiyonel rektal rezeksiyon yapılan hastaların %25’inde lateral sınır pozitif olarak bulunmuştur. Bunların yaklaşık %80’inde lokal rekürrens gelişmiştir.³⁶

MacFarlane ve arkadaşları, rektal kanserlerin optimal cerrahi tedavisinde, aşağı arterior rezeksiyon (LAR) ya da abdominoperineal rezeksiyonla (APR) birlikte total mezorektal eksizyonun (TME) yapılması gerektiğini vurgulamışlardır.⁴¹ Bu teknik pelvik tabandaki rektal mezenterin tamamının çıkarılmasını içermektedir. Orta ve aşağı yerleşimli rektal kanserlerde bu teknik uygulanabilir. TME, rektumu saran visseral fasya ve rektum mezenterinin tam olarak diseksiyonunu gerektirir. Cerrahi strateji olarak keskin mezorektal eksizyon, sinirlerin korunmasına ve hemostazın tam yapılmasına olanak sağlar. MacFarle’nin geniş kişisel serilerinde, radyoterapi uygulanan hastalar dışında TME uygulanan rektal kanserli hastalarda lokal nüks %5 olarak rapor edilmiştir.⁴¹ Mezenterdeki tümör depozitlerinin tamamen çıkarılması ve mezenter bütünlüğünün korunarak tümör hücrelerinin dağılmasının önlenmesi TME’nin önemli sonuçlarıdır. Tümör depozitleri, distaldeki büyük tümörün mezenterinde bulunur.

Rektal kanserli hastalarda, mezorektum en azından aortik bifurkasyon seviyesine kadar diseke edilip, çıkarılmalıdır. Bu şekilde inferior mezenterik arterden (IMA) sol kolik arterin çıkışından distaline kadar giden tüm lenf nodları çıkarılmasına rağmen, periaortik ya da lMA boyunca lenf nodları rutin olarak çıkarılmamaktadır. Randomize olmayan çalışmalarda, lMA’nın yüksek ligasyonu ile sol kolik arterin distaline kadar rezeksiyon karşılaştırılmış ve fazla lenf nodu çıkarılmasının sağkalıma katkısının olmadığı görülmüştür.⁴² Sfinkter koruyucu cerrahide proksimal kolon ve rektal kalıntı boyunca lMA ve ven ayrılarak yeterli derecede mobilizasyon gerekir. Adjuvan radyoterapi uygulanacak alan lMA ve periaortik lenf nodları içermediğinden bu önemlidir. St Mark’s Hastanesi, Chicago Üniversitesi, Tokyo Üniversitesi gibi çeşitli merkezlerde lateral pelvik (internal iliak) lenf nodu diseksiyonu çalışmaları bildirilmiştir. Lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalarda 5 yıllık yaşam süresinin yaklaşık %10 arttığı görülmüştür.⁴³ St Mark’s Hastanesinde yapılan randomize olmayan çalışmalarda genişletilmiş abdominopelvik lenf nodu diseksiyonunun yaşam süresine katkısının olmadığı bulunmuştur.⁴⁴

Rektal kanserlerde radikal cerrahi için operatif teknikler

Tümör ile ilişkili faktörlerin etkisi ve adjuvan tedavi kullanılmasına rağmen rektal kanserlerin rezeksiyon sonrası sonuçlarında, cerrahın bireysel deneyimi ve tekniği önemlidir. Yaşam süresine ilave olarak, morbidite nedeniyle lokal rekürrens özellikle dikkat edilmesi gereken durumlardır. Cerrahi deneyim ve tekniğin ilerlemesiyle, lokal rekürrensler azaltılabilmektedir. TME, lokal rekürrens riskini azaltmada önemli teknik faktör olarak ileri sürülmüştür. Rektal kanser nedeniyle küratif cerrahi tedavi uygulanan hastalarda, lokal rekürrens ortalama %18.5’dur.⁴⁵ Multisentrik çalışmalarda lokal rekürrens oranı %4’lerden %55’lere çıkmaktadır.⁴⁶

Kolorektal cerrahlar ile genel cerrahların rektum kanserlerindeki cerrahi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi

Cerrahların kolorektal cerrahi konusunda spesifikleşmesi, rektal kanserlerin cerrahi tedavisinde olumlu sonuçlar doğurmuştur. Kolorektal cerrahi eğitimi almayan cerrahlarla, sadece kolorektal cerrahisi ile uğraşan cerrahlar arasında yapılan çalışmalarda, lokal rekürrens açısından anlamlı farklar görülmüştür. Genel cerrahların rektum kanseri operasyonlarından sonra lokal rekürrens oranı yüksektir. Bu fark Dukes A ve B tümörlerinde belirgin değildir. Dukes C tümörlerinde ise kolorektal cerrahların lokal rekürrens oranı genel cerrahlara göre yarı yarıya düşük saptanmış (%11’e %26) ve 3 yıllık yaşam şüresinin daha iyi olduğu bulunmuştur.⁴⁷ Başka bir çalışmada İspanya’da 10 genel cerrah’dan 4’ü kolorektal cerrahi konusunda özelleşmiş ve bunların kolorektal kanserlerine cerrahi yaklaşımlarının sonuçları değerlendirildiğinde, 5 yıllık lokal rekürrens riski özelleşen cerrahlarda %11 iken, genel cerrahlarda %25 olarak saptanmıştır.⁴⁸  İsveç ve İngiltere’de de kolorektal cerrahlarla genel cerrahların kolorektal kanserlerine cerrahi yaklaşımının sonuçları lokal rekürrens açısından oldukça farklıdır. Genel cerrahların uyguladığı operatif teknik ve sonuçları, kolorektal cerrahlara göre oldukça başarısızdır.

Kolon ve intraperitoneal rektum rezeksiyonun aksine periton altında kalan rektumun rezeksiyonu anotomik açıdan güçtür. Rektum kanserlerinde de lenfovasküler pedikül ile geniş mezo rezeksiyonu gerekmektedir. Pelvis, rektumun çevre dokuyla tamamen bir bütün olarak çıkarılmasına olanak vermemektedir. Rektal rezeksiyon sonrası lokal rekürrens, kolon cerrahisinden sonrakilere oranla daha fazladır. Son çalışmalarda da rektal kanserlerin rezeksiyonu sonrası lokal rekürrens oranı %20.3 iken, kolon kanserlerinde bu oran %6.2’dir.⁴⁹

Rektum nedir-neresidir?               

Evrensel olarak sigmoid ile anorektal halka arasında kalan kalın barsak bölümü rektum şeklinde kabul edilmesine karşın, rektumun proksimal sınırını belirlemek zordur. Burada sakral  promontoryum ya da peritoneal refleksiyon alternatif olarak kullanılabilir. Pekçok klinisyen, anal verge’den itibaren rektumu alt, orta ve üst 1/3 rektum olarak üç bölüme ayırmaktadır. Rektal kanserlerle ilgili çalışmalarda rektumun üst sınırı 12’inci cm ya da 15’inci cm gibi farklı ölçülerde bildirilmiştir.^41,50 Bu anatomik olarak farklı değerlendirmeler, rekürrenslerde de bir anlaşmazlığa neden olmaktadır.

Lopez-Kostner ve arkadaşları, üst rektum tümörlerinin rekürrens paterninin kolon kanserlerinkine çok yakından benzediğini göstermişlerdir.⁵¹ Bu nedenle üst 1/3 rektum kanserlerini sigmoid kolon tümör teknigine benzer şekilde tedavi etmişlerdir. Sonuç olarak, anal vergeden 10 cm’den daha yukarıda yerleşimli tümörler, rektal kanser olarak değerlendirilmemektedir.

Lokal rekürrens nedir?    

Lokal rekürrens tanımı olarak farklı bilgiler sunulmaktadır. Önerilen lokal rekürrens tanımlaması, takiplerde herhangi bir bölgesel nüksün bulunmasıdır. Bu ya tek başına ya da sistemik hastalıkla beraber olabilmektedir. Küratif rezeksiyon kararı subjektiftir. Şüpheli rezüdüel tümör saptanması durumunda yapılan operasyon palyatiftir.⁵²

Heald, 1982’den beri tedavi ettiği ve TME yaptığı rektal karsinomlu hastalarda lokal rekürrens oranını %4 olarak bildirmiştir.⁵³ 10 yıllık hastalıksız sağkalımı %78 olarak açıklamıştır.⁵⁴ APR uygulanan hastalarda rekürrens oranı belirgin olarak yüksektir. APR uygulanan hastaların 5 yıllık takiplerinde rekürrens oranı %17, 10 yıllık takiplerinde %36 iken, aşağı anterior rezeksiyon (LAR) yapılanlarda postoperatif rekürrens oranı %5’dir.⁵⁵ LAR ile APR uygulananlarda rekürrens açısından ortaya çıkan farkın anlaşılması zordur. APR’de spesimenin anüsden çıkarılması esnasında serbest tümör hücrelerinin implantasyonu, bu farkın ortaya çıkmasında rol oynayabilir. Bu açıklamalar tartışmalara açık olup, mezorektumu total olarak eksize edilen vakalarda lokal rekürrens oranının azalması TME’nin belirleyici faktör olduğunu göstermektedir. Ancak bu hipotezi doğrulamak için yapılan çalışmalarda lokal rekürrens açısından APR ile LAR arasında istatistiksel fark saptanmamıştır.^56,57 İsveç ve Norveç’deki kolorektal cerrahi merkezlerinde rektal kanserli hastaların tedavisinde TME standard tedavi olarak kabul edilmiştir. Norveç rektal kanser grubu son zamanlarda yaptıkları çalışmalarında 36 aylık takiplerinde LAR ve APR yapılan hastalarda lokal rekürrens oranını, TME uygulanan hastalarda sırasıyla %6.4 ve %8.2, konvansiyonel cerrahi uygulananlarda sırası ile %11 ve 14.3 olarak bildirmişlerdir.⁵⁸

Sfinkter koruyucu cerrahi

Rektal kanserlerde sfinkter koruyucu cerrahi stratejileri tartışmalıdır. Rektal kanserlerin tedavisinde primer kanserle, komşuluğundaki bölgesel lenf nodlarının çıkarılması standard operatif prosedür olarak tanımlanmaktadır. Bu prosedürler aşağı anterior rezeksiyon + uç-uca anastomoz, koloanal anastomoz ya da APR’yi içermektedir. Onkolojik cerrahide organ ve fonksiyonların korunması cazip olmasına rağmen, distal rektal kanserlerde yeterli negatif cerrahi sınır elde etmek için sfinkter koruyucu cerrahi uygulamak önemli bir problemdir. Ancak sfinkter koruyucu operasyonlar rektumun orta ya da distal 1/3’ünü tutan T₂, T₃, T₄  rektal kanserlerde dahi uygulanabilmektedir.

Rektal kanserlerde sfinkter koruyucu cerrahi uygulanması sonrası fonksiyonel sonuçları çeşitli faktörler belirlemektedir. Bunların başında preoperatif radyoterapi kullanımı, anastomozun seviyesi ve rekonstrüksiyon tipi gelmektedir.⁵⁹ Preoperatif radyoterapi uygulanan hastalarda, tümör boyutu küçüldüğünden cerrahi sınırlar negatif olacak şekilde sfinkter koruyucu operasyonlar yapılabilir. Preoperatif radyoterapi, tümör kontrolünü sağlaması ve fazla cerrahi kullanımını azaltmasına karşın fonksiyonel sonuçları bozmaktadır. Radyoterapi uygulanan hastalarda defekasyon sıklığında artış, defekasyon esnasında zorlanmada artış, istirahat basıcında azalma, inkontinens oranında artma, acil defekasyon ihtiyacında artma, gaz-gaita ayrımının yapılmasında güçlük gibi sorunlarla karşılaşılmıştır.^60-62 Bu nedenle sfinkter koruyucu ameliyatlarda fonksiyonel kontrolün bozulmaması için, yaşam süresini arttırma ve lokal kontrolü sağlama doğrultusunda preoperatif radyoterapinin sınırlı olarak kullanılması önerilmektedir.

1/3 üst rektumdaki tümörler de rezeke edilip, güvenli kolonik anastomozla rekonstrükte edilmektedir. Bu lezyonların, levator ani ve sfinkter kaslarından uzak olması nedeniyle fekal inkontinens üzerine etkisi çok azdır. Orta ve distal 1/3 rektum tümörlerinde yeterli cerrahi sınır elde etmek için anosfinkter kas seviyesine kadar eksizyon gerekmektedir. Sfinkter fonksiyonları açısından Hida ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, anastomoz anal verge’den 8 cm ve üzerindeki mesafede ise koloanal anastomoz, 8 cm’in altındaki mesafede ise kolonik J-poş yapılması fonksiyonel sonuçları düzeltecek yöntem olarak bildirilmiştir.⁶³ Anal verge’den 4 cm ve altındaki mesafedeki anastomozlarda kolonik J-poş seçilmesi, fonksiyonel sonuçların başarısı açısından önemlidir. Koloanal anastomoz ile kolonik J-poş sonuçları karşılaştırıldığında defekasyon sıklığının azalması, inkontinensin azalması, gece defekasyonunun azalması, kompliansının düzelmesi ve ambulatuar manometrik bulguların düzelmesi kolonik J-poşun avantajları olarak gösterilmiştir.⁵⁹ Kolonik J-poş ile ilgili son 2 yılda yapılan çalışmalarda, koloanal anastomoza fonksiyonel üstünlüğü gösterilmiştir.⁶⁴ Başka çalışmalarda ise kolonik J-poşun boyutu ve fonksiyonel sonuçlara etkisi araştırılmıştır. 5 cm ile 10 cm uzunluğunda yapılan kolonik J-poşların karşılaştırılmasında, 1 yıllık takip sonucunda 10 cm boyutundaki kolonik J-poş uygulananlarda konstipasyon için medikal tedaviye ihtiyacın fazla olduğu ve defekasyonda gaita boşaltılımının güçlüğü bildirilmişken, defekasyon sıklığı, acil defekasyon ihtiyacı ve fekal kontinens açısından fark olmadığı rapor edilmiştir.⁶⁵

Sfinkter koruyucu operasyonlarla APR’nin karşılaştırılması 

Rektal kanserlerde sfinkter koruyucu cerrahi kullanımı fazla taraftar bulmamıştır. Çoğu merkezlerde rektal kanser için radikal cerrahi tedavi olarak, APR uygulanmaktadır. Bu oran 1995 ile 2002 yılları arasındaki çalışmalarda %10 ile %67 arasında değişmektedir.⁵⁹ APR uygulanımın fazla olması, sfinkter koruyucu cerrahinin iyi anlaşılmadığını ve güvenilir bulunmadığını göstermektedir. Primer tümörün onkolojik rezeksiyonunda, tümörsüz sınır önemlidir. Prognozun belirlenmesinde de TNM sınıflamasına ilave olarak cerrahi sınırın güvenilirliği önemlidir.

Primer tümörün rezeksiyonunun küratif mi, yoksa palyatif mi olduğunu değerlendirmek için tablo 2’deki klasifikasyon kullanılmaktadır.⁶⁶

Tablo 2: Rezeksiyon sınırının tanımı

R₀ rezeksiyon kararı, çıkarılan spesmende histolojik olarak negatif cerrahi sınır tespit edilerek verilir. R₁ rezeksiyonda, cerrahi sınırda mikroskopik düzeyde rezidüel hastalık vardır. Rezeksiyon sınırlarında makroskopik olarak tümör varsa, R₂ olarak adlandırılır. Rektal kanserlerde küratif rezeksiyon kararı, primer tümörün rejyonel lenf nodları ile birlikte mikroskopik olarak negatif cerrahi sınırları içerecek şekilde çıkarılmasıyla verilmektedir. Rektal kanserlerde, rektumun kemik pelvisle çevrili olmasından dolayı cerrahın uygun radial sınırları sağlamasına engel olabilir. Distal rektal kanserler anteriorda seminal veziküllere, prostata, uterusa, posteriorda ise vajinal duvara invaze olabilmektedir. Tümörün çevre dokularla birlikte sakruma ya da lateral pelvik duvara yapışması mümkündür. Radial sınırın pozitifliği çeşitli araştırmalarda bildirilmiştir. Preoperatif radyoterapi uygulanıp, primer cerrahi rezeksiyon ve TME yapılan hastalarda yaklaşık %20 oranında pozitif radial sınır saptanmıştır.⁵⁹ Bu çalışmalardaki hastaların %30-40’ına APR uygulanmıştır. %20’lik pozitif cerrahi sınır, özellikle majör cerrahi uygulanan hastalarda oldukça yüksek bir orandır. Pozitif radial sınırın nedeni, rektumun kemik pelvis ile çevrili olmasından dolayı, çevre dokulardan diseksiyonunun sınırlı olmasıdır.⁵⁹

DeHaas-Kock ve arkadaşları, 253 rektal kanserli hastaya primer cerrahi rezeksiyon + TME uygulamışlardır.⁶⁷ Vakaların %12’sinde radial sınır pozitifliği saptanmış olup, bunların da %29’unda lokal rekürrens gelişmiştir. Bu vakaların %32’sine APR yapılmıştır. Radial sınırın negatif olduğu vakalarda ise lokal rekürrens oranı %8 olarak bildirilmiştir. Ng ve arkadaşları, 80 rektal kanserli vakayı TME yöntemiyle opere etmişlerdir.⁶⁸ %28’inde radial sınır pozitif bulunmuştur. Radial sınır pozitif olan hastaların %53’ünde lokal rekürrens gelişmişken, negatif olan hastaların %17’sinde lokal rekürrens gelişmiştir. Bu oranlar literatürde bildirilen en yüksek lokal rekürrens oranlarıdır. Kapiteijn ve arkadaşları, fikse T4 tümörlü hastaların çalışma dışı tutulduğu ve mobil T3 tümörlü hastaları içeren 472 vakalık geniş seride, 1 mm veya altında pozitif rezeksiyon sınırı oranını %20 olarak bildirmiştir.⁶⁹ Bu seride vakaların %30’una APR uygulanmıştır.

Rektal kanserlerde distal sınır, anosfinkter kasların korunması ya da çıkarılması kararında önemli bir yer tutmaktadır. Tümörün distal sınır boyunca sfinkterleri tutması, APR kararını vermede önemli faktördür. Distal sınırda 5 cm’lik mesafenin yeterli olduğu 1951’de Goligher ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir.⁷⁰ Daha sonraki çalışmalarda bu sınırın 5 cm’in altında olsa bile yeterli olacağı sonuçları rapor edilmiştir. Patty ve arkadaşları, 2 cm altında veya üstündeki distal cerrahi sınırlarda, pelvik rekürrens açısından fark saptamamışlardır.⁶⁰

Distal rektal kanserlerde, sfinkter koruyucu cerrahi yapabilmek için preoperatif radyoterapi uygulanmalıdır. Distal ve radial sınırların negatif olması göz önünde bulundurulursa, bunun uygulanması zorunludur. Çeşitli nedenlerden dolayı distal rektal kanserlerde preoperatif radyoterapi uygulanmaktadır.⁵⁹ Bunlardan birincisi, rezektabl tümörü olan hastalarda cerrahi esnasında %20 oranında pozitif radial sınır ile karşılaşılabileceği düşünülürse, preoperatif tedavi uygulanması bu oranı önemli ölçüde azaltacaktır. İkincisi, distal sınırda mikroskopik değerlendirmede rezidüel tümörün olmaması gereklidir. Üçüncü neden ise, preoperatif tedavi tümöral kitlede belirgin olarak küçülme sağlamakta ve tümörün çevre dokulardan negatif sınır olacak şekilde çıkarılmasını kolaylaştırmaktadır. Distal rektum kanserlerinde %40-60 oranında APR uygulanmaktadır. Yeterli preoperatif radyoterapi uygulanmayan hastalarda APR yapılsa dahi cerrahi sınırlarda rezidüel tümör riski oldukça yüksektir. Kolorektal cerrahlar, sfinkter koruyucu cerrahi oranını artırmak ve yeterli negatif sınırlar içeren cerrahi rezeksiyon yapabilmek için distal rektal kanserlerde cerrahi öncesi radyoterapi uygulamaktadır. T3 ve T4 primer rektum tümörlerinde preoperatif radyoterapi + kemoterapi (5-FU) uygulandıktan sonra cerrahi rezeksiyon yapılan hastalarda patolojik spesmenler değerlendirildiğinde, preoperatif kemoradyoterapiye primer tümörün patolojik tam yanıt oranı %8 ile 31 oranında değişmektedir.^71,72 Kuvshinoff ve arkadaşları, 1 cm’in altında distal cerrahi sınır bırakılan hastalarda, preoperatif tedavi uygulanması ile sutur hattında rekürrens gelişmesi arasında önemli bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir.⁷³ Bu çalışmada ortalama distal cerrahi sınır 1 cm olup, hastaların %50’sinde ise bu sınır 1cm’in altında saptanmıştır. Sfinkter koruyucu cerrahi ya da APR seçiminde intraoperatif frozen yapılmış, distal cerrahi sınırın negatif olup olmadığı değerlendirilmiştir. Distal cerrahi sınırı 1 cm’in altında olan hastalarda bile sutur hattında lokal rekürrens görülmemiştir. Bu araştırma, preoperatif kemoradyoterapi uygulanan hastalarda distal cerrahi sınır 1 cm’in altında olsa dahi distal sınır negatifolduğu sürece sfinkter koruyucu cerrahi uygulanabileceğini desteklemektedir. Jacobs ve arkadaşları geniş bir seride, anal vergeden 5 cm uzaklıktaki distal rektum kanserli vakalara  preoperatif kemoradyoterapi uygulayarak APR oranını %10’un altına indirmişlerdir. Hastalarının büyük çoğunluğuna sfinkter koruyucu  cerrahi uygulamışlardır. Buna rağmen pozitif sınır (R1+R2) insidansını %3 olarak bildirmişlerdir.⁷⁴

Sfinkter koruyucu cerrahi seçiminde iki önemli nokta söz konusudur. Bunlardan biri, hastalara preoperatif kemoradyoterapi uygulanması, ikincisi ise 1cm’in altındaki distal cerrahi sınırın intraoperatif frozen ile değerlendirilerek mikroskopik olarak rezidüel tümörün saptanmamasıdır.

Özet olarak, çoğu prospektif çalışmalarda distal rektum kanserli vakalara %40 ile 60 oranında APR uygulandığı bildirilmektedir. Radikal cerrahiye rağmen bu vakalarda %20 oranında pozitif cerrahi sınır saptanmaktadır. Rektal kanserler, preoperatif kemoradyoterapiye %10-15 oranında patolojik tam yanıt vermektedir. Bu da pozitif cerrahi sınırla karşılaşma ve APR uygulanma oranını azaltmaktadır. Preoperatif tedavi tümörde belirgin gerileme ya da küçülme sağladığı için, 1 cm’in altındaki distal cerrahi sınır yeterli kabul edilebilmektedir ve bunlar sutur hattında rekürrensle sonuçlanmamaktadır. Daha iyi kemoterapi ve radyoterapi protokollerinin uygulanması ile APR oranlarının %10’lardan %5’lerin altına indirilebileceği çeşitli yayınlarda bildirilmektedir.

Rektal kanserlerin cerrahi tedavisinde total mezorektal eksizyonun rolü

Rektal kanserlerin cerrahi tedavisinde önemli problemlerden biri lokal rekürrenslerin gelişmesidir. Geniş serilerde lokal rekürrens oranı % 5 ile 45 olarak bildirilmiştir.^41,75 Rekürrenslerin çoğu  ameliyat sonrası ilk iki yıl içinde ortaya çıkmaktadır. Bunlar da sıklıkla pelvis dışı uzak metastazlar ve lokoregionel rekürrens şeklinde görülmektedir. Rekürrenslerin cerrahi tedavisi zordur ve vakalar genellikle mortal seyretmektedir.

Total mezorektal eksizyon (TME) ilk defa Heald tarafından 1979’da uygulanmıştır.⁷⁶ TME’de keskin cerrahi diseksiyon uygulanarak rezektabl rektal kanserin mezorektum bütünlüğü bozulmadan ve negatif cerrahi sınırla çıkarılması sağlanmaktadır. Ayrıca, keskin diseksiyon tekniği pelvik atonomik sinirlerin korunmasına, dolayısıyla seksüel ve üriner fonksiyonların korunmasına yardımcı olmaktadır. Heald’in TME uygulayarak küratif anterior rezeksiyon yaptığı ilk serilerinde, 5 yıllık kümülatif lokal rekürrens riski %2.7, 5 yıllık survival %87.5 ve hastalıksız survival %81.7 olarak biildirilmiştir.⁷⁷ Son yıllarda TME tekniğinin kullanılmasıyla rektum kanserlerinin lokal kontrolünde ve survival oranlarında belirgin bir düzelme görülmektedir.

Küratif konvansiyonel cerrahi sonrası lokal rekürrens oranı %11.7 ile 37.6, küratif TME sonrası lokal rekürrens oranı ise %1.6 ile 17.8 arasında rapor edilmiştir.^50,78-80 Lokal rekürrens sonuçları TME’de daha iyi bildirilmesine rağmen, konvansiyonel cerrahi ile karşılaştırıldığında anastomoz kaçağı insidansı TME’de daha yüksek bildirilmiştir.⁸¹ Anastomoz kaçağı insidansındaki yükseklik, TME’de mezorektumun distal kuyruğunun diseksiyonu esnasında anorektal güdüğün devaskülarizasyonu ile açıklanabilmektedir. Bunun dışında anastomoz tekniği, preoperatif barsak hazırlama metodu, saptırıcı kolostomi kullanımı ve pelvik drenaj metodu gibi faktörler anastomoz kaçağının ortaya çıkması ile ilişkili bulunmuştur.⁸¹

Anal girişten 10 cm’den daha yukarıdaki tümörlere TME uygulanmasına gerek yoktur. Çıkarılan rektal spesmenlerin incelenmesinde, makroskopik primer tümörün 3 cm’den daha fazla distalindeki mezorektumda nadiren metastaz saptanmıştır. Bu yüzden, 5 cm’in altında distal mezorektal rezeksiyon sınırı çoğunlukla yeterli olmaktadır.

Sonuç olarak, son 10 yılda adjuvan tedavilerin kullanılmasıyla sadece lokal rekürrenslerde azalma değil, aynı zamanda kümülatif survivalda da belirgin artış saptanmaktadır. Rektal kanserlerin cerrahi tedavi sonuçlarında belirgin düzelmenin bir nedeni de, TME’nin rektal kanser cerrahi tedavisinde uygulanmasıdır. Lokal rekürrens oranının düşük, kümülatif survival oranının yüksek olması nedeniyle rektal kanserlerin cerrahi tedavisinde konvansiyonel rezeksiyon tekniklerine yeni standard cerrahi yöntem olarak TME ilave olmaktadır.

İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ

“Kanserli hastayı öldüren, cerrahın gözüyle görmediği şeylerdir”

                                                                                       P.H. Sugarbaker

1967’de Turnbull ve arkadaşları, kanser cerrahisinde dokunmadan izolasyon tekniğini ortaya sürmüşlerdir.⁸² Bu teknikle, tümörün fazla palpe edilmeden çıkarılmasının, tümör hücrelerinin portal sistemle karaciğer yayılmasının engellenebileceğini bildirmişlerdir. Dokunmadan izolasyon tekniği özellikle kolorektal kanserlerde önemli bulunmuştur.

Cerrahi deneyim ve beceri tümör cerrahisi sonrası ortaya çıkan lokal rekürrensler açısından önemlidir. Cerrahlar arasında deneyim ve beceriye bağlı olarak lokal rekürrens ve survival açısından farklı sonuçlar bildirilmiştir. Kolorektal cerrahi konusunda ileri eğitim ve geniş deneyimlere sahip olan cerrahlar ile sadece temel kolorektal eğitimi alan cerrahlar postoperatif overall survival açısından karşılaştırıldıklarında kolorektal cerrahların başarısının daha yüksek olduğu görülmüştür (sırasıyla, %67 ve %35).⁸³

Yeterli gastrointestinal sistem cerrahisinin komponentleri nelerdir?

Bunların başında operasyon sahasının iyi eksplorasyonu gelmektedir. Mutlaka iyi hemostazın sağlanması, lateral diseksiyon sınırının negatif olması, yeterli lenf nodu diseksiyonunun yapılması ve intraoperatif intraperitoneal kemoterapi uygulanımının bilinmesi gereklidir. Ancak bu sayılanlar gerçekleştirildiğinde primer tümörün optimal cerrahisinin gerçekleştirildiği söylenebilir.

Gastrointestinal sistem cerrahisinde, sentripedal cerrahi prosedür uygulanabilir. Bu yaklaşımda tümöral kitlenin çıkarılmasından sonra iyi hemostaz, diseksiyon sınırlarının yeterli olması ve çevre dokulara zarar vermeden dikkatli eksplorasyon gereklidir. Cerrahlar dikkatli diseksiyon yapsalar dahi, hastaların bazılarında intraoperatif karın içine tümör hücresi saçılmasına neden olabilmektedirler. Böyle durumlarda, intraoperatif intraperitoneal kemoterapi kullanılması zorunludur. İntraoperatif intraperitoneal kemoterapinin mutlak indikasyonları tablo 3’de gösterilmiştir.⁸³

Tablo 3. Gastrointestinal kanserli hastalarda intraoperatif intraperitoneal kemoterapi kullanımının mutlak indikasyonları.