Bulgular ve Tanı
Vulva bölgesindeki bir tümoral yapı hasta tarafından hem hissedilebilmesi ve de görülebilmesi nedeni ile küçük boyutlarda iken saptanabilir. Tümör çoğu kez labium majorda, daha sonra sırası ile labium minör , klitoris ve perinede görülür. Aşikar bir tümöral yapı saptandığında bu bölgenin çıkartılması gereklidir. Ancak bazı olgular, bariz bir tümöral yapı görülmemesine rağmen kaşıntı şikayeti ile başvurduklarında, vulva bölgesine asetik asit sürüldüğünde beyazlaşan epitel alanları gözlenebilir. Vulvaya toludin mavisi sürülüp , 2-3 dakika sonra asetik asit ile silindiğinde, mavi olarak boyanan bölgeler epitel hasarının olduğu alanlar olarak belirlenebilir. İşte bu alanlardan biyopsi ile  de erken dönemde histopatolojik tanı koyulabilir. Vulva epitelinin özelliğinden dolayı kolposkopik (vulvoskopi) inceleme ile, servikste olduğu gibi damarlanma patolojileri tesbit edilemez. Dolayısı ile kolposkopik incelemenin tanıda ki yeri sınırlıdır.

Prekanseröz Vulva Patolojileri
Vulva bölgesinin epitel içerisinde kalan atipik hücre değişiklikleri Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN)  kavramı içinde değerlendirilir. VIN olgularında %30 civarında  HPV DNA sı pozitif olarak saptanır. Atipik hücrelerin epitel dokusu içindeki  kalınlığına göre VIN I-II-III olarak sınıflandırılır. Bazal membranı geçmedikleri ve epitel içinde sınırlı kaldıkları için , metastaz yapma olasılığı yoktur ve lezyonun bulunduğu bölgenin cerrahi olarak çıkartılması hem tedavi hem de teşhis amacı ile kullanılır. Vulvada  yerleşimli geniş ve multisentrik olgularda, skinning vulvektomi yapılmalıdır. HPV kaynaklı VIN olgularında  %5 imiquimod krem uygulaması , tedavi amacı ile kullanılabilirse de , tam yanıt oranı düşük olup, lokal iritasyon oranı yüksektir.

Patoloji , Davranış ve Yayılım
Vulva bölgesinde ortaya çıkan maliğn tümörlerin %90 kadarı ekuamöz hücreli karsinomdur. Melanom, adenokarsinom, bazal hücreli karsinom, sarkom,  Paget hastalığı görülen diğer histopatolojik  tanılardır. Vulva kanseri çoğu kez bölgesel olarak ve  lenf yolu ile , nadiren de  hematojen yol ile yayılabilir. Tümör orta hatta yerleşimli (klitoris)  ise  her iki inguinal lenf nodlarına da yayılabilirken, sağ veya sol yerleşimli tümörlerde genellikle, tümörün bulunduğu tarafta ki lenf nodlarına yayılır. İnguinal lenf nodlarına yayılmadan, direk olarak pelvik lenf nodlarına yayılım olmaz.

Vulva Kanserinin Evrelemesi
Vulva kanseri cerrahi olarak evrelenir. FIGO (1994) ve TNM evrelemesi Tablo 4 de görülmektedir. 

Tablo 4. Vulva kanseri evrelemesi

Vulva Kanserinde Cerrahi Tedavi
Vulva kanserinin esas tedavisi cerrahidir. Tümörün multisentrik olup olmadığı cerrahinin tipini belirlemede önemlidir. Günümüzde, daha sınırlı cerrahi yaklaşım tercih edilmektedir. Eskiden vulva ve inguinal bölgenin bir bütün olarak çıkartılması ameliyatları yaygın olarak uygulanırken, bu tip cerrahi tedavi sonrası yara iyileşmesinin geç ve güç olması nedeni ilegünümüzde  terkedilmiştir. 

Tek bir odakta yerleşmiş, 2 cm den küçük (T1)  tümoral yapılarda, tümörün yerleştiği yere de bağlı olarak,  1-2 cm  gözle görülen cerrahi sınır temiz olacak  şekilde, doku altta fasiaya kadar  çıkartılmalıdır (Radikal lokal eksizyon). Furşet ve anüse yakın  yerleşmiş olan olgularda 2 cm kadar geniş temiz bir cerrahi sınır her zaman bırakılamayabilir. Ancak bu bölgede yerleşmiş kanserlerde de en az 1 cm lik sağlam cerrahi sınır alanı bırakılmalıdır.   Daha sonra her iki inguinal bölgeler üzerine ayrı ayrı kesi yapılarak, yüzeyel ve derin inguinal lenf nodları çıkartılmalıdır. 2 cm den küçük tümörlerde radikal lokal eksizyon  veya radikal vulvektomi yapılması arasında nüks açısından fark yoktur. Dolayısı ile T1 tümörlerde sınırlı cerrahi yapmak daha akılcı bir yaklaşım olacaktır.  T1 tümörlerde eğer invazyon derinliği 1 mm den daha az ise, inguinal lenf nod tutulumu olmaz. Dolayısı ile bu olgularda inguinal lenfadenektomi yapılmasına gerek yoktur. Ancak, 1-2 mm arasında stromal invazyon olan olgularda % 7, 3-5 mm kadar invazyon olan olgularda %26  kadar inguinal lenf nod metastazı görülmektedir. İnvazyon 5 mm den daha fazla olan olgularda bu oran % 34’e yükselmektedir. Dolayısı ile stromal invazyon oranı 1 mm den daha fazla olan olgularda mutlaka inguinal lenf adenektomi yapılmalıdır. 2 cm den daha büyük (T2) veya vulvada multisentrik olarak yerleşmiş olgularda ise vulvektomi tercih edilmeli ve tüm vulva dokusu altta fasiaya kadar çıkartılmalıdır(Radikal vulvektomi). Daha sonra kesi kenarları vajen dokusuna primer olarak yaklaştırılır. Bazı ilerlemiş olgularda tümöral yapı o kadar büyüktür ki,  vulvadaki tümör çıkartıldıktan sonra cerrahi kesi hattı primer olarak kapatılamaz. Bu gibi durumlarda, deri grefti alınarak açık kalan bölgenin üzerine yerleştirilir. Bazen de doku kaydırma teknikleri kullanılarak( grasilis kasından myokutanöz flep gibi) vulva bölgesi kapatılır.

VAJEN KANSERİ

Şikayet
Vajinal akıntı veya aralıklı olarak süregelen kanama en sık görülen şikayet ve bulgudur. Cinsel ilişki sonrası olan kanama olduğunda serviks  veya vajen kaynaklı bir patoloji akla getirilmelidir. Vajende ki tümöral yapı büyüyüp , enfekte olursa kanama miktarı artıp, koku da eklenebilir. İlerlemiş olgularda mesaneye veya rektuma invazyon olursa , vajenden fistüle bağlı sürekli bir akıntı (idrar) veya gayta gelebilir.

Bulgular ve Tanı
Vajinal muayenede , vajen mukozasından kabarık, kanamalı bir patolojik oluşum saptanır. Genellikle ½ üst vajende yerleşim olur. Bazı olgularda servikste de tümöral yapı saptanır ki bu durumda primer odağın vajen değil, serviks olarak kabul edilmesi gerekir. Primer vajen kanseri için serviste tumör olmamalıdır. Lezyon hem 1/3 alt vajen ve vulvada ise, bu seferde tanının vulva kanseri olup, vajene doğru yayılmış olduğu kabul edilmelidir. Muayenede , spekulum geri çekilirken genellikle yapılan hata , vajenin gözlenmemesidir. Bu yapılmamalı  ve mutlaka vajen mukazası değerlendirilmelidir. Alınan smear sonucunda şüpheli bir bulgu saptanırsa, yapılacak olan kolposkopik inceleme sırasında vajen de mutlaka değerlendirilmelidir. Tanı için gözle görülen veya kolposkop altında saptanan lezyondan biyopsi yapılmalıdır.

Patoloji , Davranış ve Yayılım
Primer vajen kanserlerinde histopatolojik tanı %85-90 skuamöz hücreli karsinomdur. Adenokarsinom, sarkom ve  melanoma da görülebilen diğer histopatolojik tiplerdir. Kanser, daha çok komşuluk yolu  ve lenfatiklerle yayılır. 1/3 üst yerleşimli vajen kanserinde serviks kanserinde olduğu gibi pelvic lenf nodlarına doğru lenfatik yayılım olurken , 1/3 alt yerleşimli kanserlerde ise, vulva kanserinde olduğu gibi, inguinal lenf nodlarına yayılım söz konusudur. Nadiren de olsa hematojen yol ile uzak organ metastazları görülebilir.

Vajen Kanserinde Evreleme
Vajen kanseri klinik olarak evrelenir (FIGO). Hastalar bimanuel vajinal ve rektal muayene ile değerlendirilmelidir. Gerekli görülen olgularda IVP, CT/MR ile batın ve pelvis değerlendirilmelidir.

Tablo 5: Vajen Kanseri Evrelemesi      

0  Karsinoma insitu

1 Kanser vajen mukozasında sınırlı

2 Vajen mukoza altına invazyon mevcut ancak infiltrasyon pelvis duvarına kadar ilerlemiyor.

3 Pelvik duvara kadar yayılım

4  Mesane veya rektum mukozasına yayılım mevcut veya pelvis dışına yayılım mevcut.

Vajen Kanserinde Cerrahi Tedavi
Cerrahi, kanserin vajen mukozasında sınırlı veya minimal subvajinal dokuya invazyon yapmış olan olgularda en uygun ve başarılı yöntemdir. Tip III histerektomi ve total veya parsiyel   kolpektomi uygun olan cerrahi yaklaşımdır. Tümörün yerleşim yerine gore pelvik veya inguinal lenfadenektomi yapılmalıdır. Vajen ile önde mesane ve arkada rektum komşuluğu çok yakın olduğundan ön veya arka duvar yerleşimli ve vajen mukoza altına infiltrasyon olan olgularda cerrahi sınır negatif olacak şekilde kolpektomi yapabilmek çoğu kez mümkün olmadığından, bu tip olgularda eksenteratif cerrahi yapılmalıdır.